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聽聽聽 您的位置>>>检验医学专题网>>>医院质量管理年>>>2007年河南省医院管理年活动督查手册(医技组120分)
  

评价项目

评价内容与评分依据

扣分标准

得分

加强临床检验、医学影像、病理和临床用血管理,提高质量 120分)

1、(2分)科室管理制度健全,各项操作规程规范齐全,SOP(操作程序)文件完整。严格部《临床检验操作规程》、《省医疗机构临床实验室管理办法实施细则》。查阅实验室各项管理制度,SOP文件及实验室记录

2、(1分)检验人员熟练掌握专业知识,年度业务考核有记录。现场查看检验科人员年度考核记录,随机抽调工作人员考核

3、(3分)检验报告单规范(中文形式报告、字迹清晰、注明正常参考范围、有检验者和复核者签名)。抽查生化、免疫、血、尿常规各10张检验报告单

4、(2分)各种登记妥善保管、存档。查看临检、生化、免疫(含HIV)、微生物登记情况

5、(1分)HIV实验室人员须经省级以上专业岗位培训。核对检验人员名单及原始专业岗位培训证书

61分)开展特殊检查的实验室有验收、准入程序。查看HIV实验室技术验收合格证书和文件资料

7、(2分)医院内不得开展重复的临床检验项目

8、(1分)开展临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验。现场查看临检、生化、免疫、微生物和细胞学检验工作记录。委托检验须有“委托协议书”

9、(1分)血、尿常规检验有镜检记录。查看镜检记录

10、(1分)开展耐药菌株检测,每季公布耐药菌株变迁报告。现场查药敏检测记录和菌株变迁报告

11、(1分)提供24小时急诊检验服务;血、尿、粪常规,自收标本到出具化验结果时间≤30分钟。现场查看急诊化验室工作人员情况及排班表

12、(1分)质量管理体系健全。查质管领导小组质管负责人名单,室间质评室内质控、失控分析管理制度

13、(4分)凡出具临床检验报告单的实验室必须按时参加省(市)级以上室间质评活动;室间质评成绩合格(PT80%)。查看临检、生化、免疫、微生物室间质评回执

145分)凡出具临床检验报告单的实验室必须开展室内质量控制且室内质控资料完整。查看临检、生化、免疫、微生物室内质控有关资料及记录

15、(3分)失控分析管理制度健全落实到位。根据室间质评、室内质控失控情况,查失控分析记录

16、(1分)各类仪器证照齐全,有操作规程,指定专人负责管理,有运行记录。重点查看血球计数仪、生化分析仪、酶标仪、血凝仪、尿机证照和运行记录

17(1)各类仪器有保养、维护记录及使用运行状态标识。重点查看血球计数仪、生化分析仪、酶标仪、血凝仪、尿机管理和运行记录及运行状态标识

18、(1分)恒温仪器每日有温度记录。随机抽查冰箱、恒温水浴箱、孵育箱温度记录,温度计应有校准证书或比对校准记录(一年一次)

19、(1分)定量设备应定期进行校准,校准报告及记录完整。随机抽查分析天平、微量加样器校准证书或比对记录

205分)检测试剂有批准文号,有效期内使用;特殊试剂应符合国家相关要求。现场查看试剂

21、(1分)实验室布局与流程合理

22、(2分)生物安全制度和安全操作规程完善,有专(兼)职人员进行督查并有记录。随机抽查安全管理制度、安全操作规程和记录

每缺一项扣1

无考核记录或提问回答不完整均不得分

每张不合格扣1

缺一种、保管不善扣1

缺一本证书扣0.5

缺一项扣0.5

随机抽查违规不得分

缺一类扣0.5

无镜检记录不得分

做不到0分缺一项扣1

随机询问患者或家属,达不到不得分

缺一项扣1

缺一项扣2分;一项不合格扣1

缺一项扣1

缺一项扣1

一台仪器无规程/专人管理/运行记录扣0.5

一台仪器无程、无专人管理、无运行记录扣0.5

一台仪器无记录扣0.5

一种定量设备无校准记录或比对记录扣0.5

过期试剂倒扣5分,一条不符合要求不得分

实地查看不符要求0

不符合要求各扣1

23、(3分)合理配二级生物安全柜,样品离心室应有排风装置。现场查看微生物室免疫室和HIV

24、(2分)各实验室应配置非手触式洗手设施,实验室应有温控设备,温湿度符合要求。查看临检、免疫、生化、微生物室

251分)配备个人防护用具(工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等)。随机抽查防护用具

261分)配消毒灭菌及空气消毒设备(紫外灯或空气消毒设备/压力灭菌器/化验单消毒设备)有使用记录

27、(1分)压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测,有记录。现场查看

28、(1分)废物及废弃标本管理符合部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求。医疗废物分类放置,有符合要求的专用利器盒,专人收集;含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后,按感染性废物处理

无安全柜不得分;,样品离心室无排风装置扣1

缺一项扣1

配置不足不得分

缺一/记录不完整及时扣0.5

做不到不得分

做不到不得分

加强临床科学合理用血,杜绝非法自采自供血液(15分)

29、(2分)贯彻执行《河南省医疗机构血库基本标准》,输血科独立设置,布局、流程合理。查阅文件并实地查看血库业务用房及布局(面积达标:三级医院≥150㎡、二级医院≥60㎡)

30、(1分)输血档案保存完善并实行微机管理,必须保存有配套的文字档案。现场查看微机使用情况和文字档案、交叉配血原始单据和记录

31、(1分)人力资源、设备配置符合要求(人员配备:每100张床≥1人)

32、(2分)建立临床用血报告单、记录单和输血前检验、核对制度。查看申请单、报告单和出入库记录

33、(1分)完善并落实输血反应及输血感染的登记、报告和调查处理制度。核查制度落实情况

34、(1分)确保24小时值班在岗率100%核查工作人员值班在岗情况

35、(1分)加强临床科学合理用血,杜绝非法自采自供血液。查看病例或输血记录

输血科未独立设置不得分;布局流程不合理扣1

不符合要求不得分

不符合要求不得分

不符合要求不得分

无制度/不落实0

做不到不得分

未经许可自采供扣10分;紧急用血后未按规定上报扣5分;发现一例用血不合理扣0.5

36、(1分)严格贯彻执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》,建立和完善质量考核和信息反馈制度

37、(1分)不同血型的全血、血液成份贮存符合要求,标识清楚

38、(1分)贮血冰箱每周消毒一次并有消毒记录(有污染随时消毒)

39、(1分)恒温仪器温度符合要求;记录完善

40、(1分)血液发出后,受血者和供血者的血样保存符合要求

(置于26℃冰箱内保存7天)

41、(1分)成分输血率符合要求(三级医院≥85%;二级医院≥75%

无制度不得分

不符合要求不得分

做不到不得分

不符合要求不得分

不符合要求不得分

每下降5%不得分

医学影像工作满足临床工作需求(35分)

42、(3分)医学影像专业设置及其设备、设施满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务;现场查看

1应配置与之相适应的设备和检查项目,2大型设备处于功能状态,自工作人员接到申请单后到出具检查结果时间≤48小时,3普通X线、B超、CT提供24小时急诊服务

一项不达标扣1

43、(9分)影像学检查合理,技术操作规范,实施科学的质量控制标准

1)(2分)彩超、CT阳性率≥70%CR阳性率≥50%X线、B超、CT检查登记本、片子、光盘等

2)(2分)影像检查选择适应症、种类构成合理、检查阳性结果构成比合理,抽查相关资料

3)(2分)普通X线甲片率40%废片率3%,数字化照片满足诊断要求,随机抽照片和相关资料

4)(3分)在影像引导下进行各项侵入性诊疗操作,所在区域符合院感管理要求。现场查看操作情况

不达标不得分聽聽聽 聽聽聽聽聽聽

一项不合理扣2分,

一项不达标扣1

做不到不得分

44、(8分)医学影像诊断报告及时规范、准确,建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度

1)(3分)放射科普通平片检查:急诊30分钟内出报告,平诊2小时内出报告

2)(3分)医学影像诊断报告书写规范,诊断结论科学、准确

3)(1分)建立健全集体读片、病例随访、疑难病例讨论、上级医师复核制度

45、(9分)介入诊疗部门管理规范

1)(3分)有本专业《诊疗常规》及《操作规程》并贯彻执行,定期召开质量安全工作会议、有记录

2)(2分)有紧急意外情况处理预案,抢救药品、物品齐全

3)(2分)有符合放射线下操作的防护规范要求。实地察看

4)(2分)医疗文书书写规范,放射介入诊疗的方案与病例讨论记入病历

46、(6分)加强B室规范服务行为

1)(1分)保持诊室环境整洁、诊查床清洁,为感染性疾病患者诊查后或被污染时及时更换床单

2)(2分)凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒,严格无菌技术操作规程

3)(1分)凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一用灭菌,一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用(4)(2分)严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工妊娠

一项做不到扣1

报告有错/不完整扣1

制度扣0.5

聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽聽

无常规//无记录扣1

无预案/抢救药品物品不全各扣1分做不到0

不规范扣1

一项做不到扣0.5

一项做不到扣1

做不到重复使用扣5做不到不得分

47(8) 病理工作满足临床需要

1)(4分)二级以上医院必须开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理检查与诊断

2)(2分)术中冰冻组织病理检查与诊断,自病理科接到送检标本到出具结果时间≤30分钟

3)(2分)组织化学及免疫组织化学染色与诊断(三级医院必须开展)

48、(7分)建立并执行标本核对制度,病理报告及时、准确、规范,有审核制度

1)(2分)建立病理检查标本接收及核对制度。核查实施情况(包括:标本接收,标本检材及记录,切片与蜡块核对,切片核对等)

2)(2分)建立病理检查及病理诊断报告签发和审核制度。核查实施情况(发报告时间:小标本2-3个工作日,全切标本3-5个工作日,疑难及需进一步检查的病例除外)

3)(2分)病理诊断报告单准确,书写符合《医疗文书规范与管理》病理部分要求

4)(1分)建立疑难病理会诊制度并实施

49、(5分)提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率,病理切片、蜡块保存符合规定

1)(0.5分)冰冻切片机使用与管理规范

2)(0.5分)手术中冰冻切片诊断报告签发规范

3)(1分)冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%

4)(1分)非文字资料(组织蜡块切片等),分类科学管理(时限按部<临床技术操作规范,病理学分册>

5)(1分)建立档案资料管理制度(包括资料归档、借用和归还手续等),资料装订成册保存,专人管理

6)(1分)建立组织切片借阅管理制度并实施

缺一项扣2

其它快诊方法者得1分)

未开展不得分

无制度不得分;一项做不到扣0.5

无制度不得分;报告时间一项做不到扣1

不准确不得分

做不到不得分

不规范不得分

不规范不得分

达不到不得分

做不到不得分

无制度0分,缺一扣0.5

无制度0分,落实不到扣0.5

 

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