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原发性肝癌的实验室检查

来源：检验医学专题网     加入日期 2007-11-12

在成人，如果血清中出现高浓度的AFP，强烈提示HCC或生殖腺胚胎癌。在儿童，则提示肝母细胞瘤或HCC。用免疫扩散法，可证实28%-87%的HCC患者血清AFP浓度增高。用放射免疫测定法检测时，其数值更为增加。例如用免疫扩散法检测一组我国患者，阳性率为69%，而用放射免疫测定法，则阳性率增加到93%。用放射免疫测定法定量检测的正常值为＜20ng/ml。在日本，通常以400ng/ml作为HCC高度特异的判断值。国内学者认为，AFP＞5OOng/ml，且持续4周者，或AFP在200-300ng/ml持续8周并不断升高者，在排除其他引起AFP增高的因素后，结合定位检查，即可作出HCC的诊断。

活动性肝病时，血清AFP亦可升高。此时AFP的产生为肝细胞修复再生所引起。通过动态观察血清AFP与ALT可有助与HCC相鉴别。如二者动态曲线平行或同步，或ALT持续升高为正常的数倍，持续时间不长，随着ALT的恢复，AFP亦随之下降至正常，则活动性肝病可能性大；如二者曲线分离，ALT下降或恢复正常后，AFP不但不下降，反而明显升高，则多为HCC。

连续两个月检测血清AFP三次以上，含量均在50-200ng/ml之间，称AFP低浓度持续阳性（低持阳）。HCC高发区的普查发现，0.3%的自然人群（不包括孕妇）AFP含量超过正常，其中33%-80%属低持阳，这些人多有慢性肝炎和肝硬化。在我国启东，随访3177例AFP低持阳者，1年内HCC发生率为10.46%，为当地自然人群的315.2倍。发生HCC的中位时间为17.5月，平均为22.8月。可见，AFP低持阳为一组HCC高发人群，其中一部分是亚临床HCC。因此，对HCC高危人群应每隔数月测一次AFP，当AFP值有持续升高趋势时，哪怕是轻微的增高，亦需进一步做影像学检查。

临床上，根据HCC肿瘤大小分为微小肝癌（≤2cm）、小肝癌（3-5cm）和大肝癌（＞5cm）。在日本一组报道中，28例小肝癌，AFP达400ng/ml或更高者仅7例（25%）。o在HCC颇为流行的我国台湾省，也报告了类似的结果，AFP水平高于400ng/ml的小肝癌发生率仅18%-21%。而大于100ng/ml者为43%。有的小肝癌，AFP经过一段很小变化或相对缓慢上升后，迅速升高。一般而言，血清AFP值常常随着HCC的生长而增高，但肿瘤的大小不总是与血清AFP水平相关。即使是小肝癌也可能产生高浓度的AFP。这种现象主要归因于HCC产生AFP的能力不同。肿瘤切除后或用有效的治疗后，血清AFP值下降或消失，因此可用AFP来评估疗效和HCC的复发。

近年来，国内外对AFP的异质体作了许多研究，认为具有鉴别诊断与早期诊断的意义。HCC、转移性肝癌、胚胎细胞瘤和良性活动性肝病均可合成AFP，但其糖链结构不同。HCC患者血清中的岩藻糖苷酶活性明显增高，使其AFP岩藻糖基化，在与植物凝集素反应时，表现出不同的亲和性，从而分出不同的AFP异质体。采用亲和电泳或亲和层析技术，将人血清AFP分为小扁豆凝集素（LCA）或刀豆素A（ConA）结合型和非结合型。

良性肝病和脐带血清中的大部分AFP，均属小扁豆凝集素非结合部分，而HCC产生的AFP属非结合部分比例较低，结合部分有不同程度增高。在卵黄囊肿瘤和转移性肝癌，AFP则主要为结合型。在脐带血清和肝硬化或HCC患者血清中，能与ConA结合的AFP占大部分，而卵黄囊肿瘤和转移性肝癌患者血清，不能与ConA结合的AFP占比例更高（常常为50%或更高）。这样，用LCA结合试验来鉴别良性肝病与HCC，而用ConA结合试验以鉴别原发性HCC与转移性肝癌。

曾有报道，在Ⅰ期HCC和AFP＜400ng/ml的HCC以及瘤体直径≤5cm的小肝癌中，AFP异质体（LCA分型）的诊断率分别为74.1%、71.4%和79.5%。可见有助于HCC的早期诊断。

大约1/3的HCC患者，其血清AFP阴性（<20ng/ml）。其原因可能是:HCC中有不同细胞株，有的合成AFP，另一些则合成白蛋白，如后者在癌灶中占比例大，血清AFP可不升高。另有人认为，这与分化程度有关。Ⅰ级HCC细胞分化接近正常肝细胞，可不合成AFP。Ⅳ级HCC，分化极差，失去合成AFP的能力。还有认为，50岁以上HCC患者，AFP常呈低浓度。AFP阴性HCC的诊断，应借助于其他肿瘤标记物。

（2）γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）及其同工酶:实验研究表明，以致癌剂对动物的肝脏诱癌过程中，γ-GT明显激活。无论在癌前阶段还是HCC形成阶段，肝细胞中γ-GT值显著增高。如同AFP一样，γ-GT的活性在正常成人肝脏中相当低，但在胎肝和HCC中极高，这有力提示，γ-GT的胚胎性活力在肝癌细胞中得到恢复，而且可在HCC患者血清中测出。Sawabu等于1978年在HCC患者血清中测到一种新的γ-GT同工酶，并于1983年对其临床应用作了评价，认为γ-GT是HCC的早期诊断标记。

用聚丙烯酰胺凝胶电泳（PAGE）可将血清γ-GT同工酶分为13条区带。其中HCC特异的是Ⅱ、Ⅱ’、Ⅰ’带。Sawabu检测了200例HCC患者，Ⅱ、Ⅱ’、Ⅰ’带阳性者分别为97.93和95例。200例中有109例可测出这三种区带中的一种或多种，阳性率为55%。国内南通医学院徐克成、孟宪镛对检测方法做了改进。采用聚丙烯酰胺凝胶垂直平板电泳，分出9-11带，γ-GTⅡ在原发性和转移性肝癌的阳性率提高到90%，特异性达97.1%。非癌肝病和肝外疾病患者假阳性率低于5%。正常人和孕妇全为阴性。认为γ-GTⅡ为一不亚于AFP的肝癌标记。研究还显示，γ-GTⅡ与γ-GT总活力之间无平行关系。尽管在其他胆汁淤积性黄疸时，血清γ-GT总活力增高，但γ-GTⅡ为阴性。

在AFP高浓度的HCC患者中，γ-GTⅡ的检出率更高。即使在AFP低浓度HCC患者中，γ-GTⅡ也有较高的阳性率，在AFP＞1000ng/ml、500ng/ml、200ng/ml、50ng/ml和＜50ng/ml五个浓度组中，γ-GTⅡ的阳性率分别为91.3%、87.8%、95.0%、80.0%和77.8%（r=0.58，P＜0.05）。而且γ-GTⅡ可在影像学检查显示异常前出现阳性，表明有早期诊断价值。

（3）醛缩酶同工酶A（ALD-A）:醛缩酶同工酶有A、B、C三种形式。ALD-A主要存在于骨骼肌和胎肝组织中，通过1，6-二磷酸果糖（FDP）和1-磷酸果糖（FIP）起作用。三种同工酶对底物FDP和FIP的分解能力不同，因而FDP/FIP活力比也就不同，该活力比在ALD-A、ALD-B和ALD-C分别为50、1和10。这种FDP/FIP活力比的差异反映了三种ALD同工酶的相对含量。正常肝组织以ALD-B为主，而ALD-A则是胚肝中的主要醛缩酶。胚胎发育早期，肝内ALD-A和ALD-B同时存在，后者较低。随着胚胎发育，ALD-A下降，至出生前数天难以测出，ALD-B则成为主要的醛缩酶形式。当肝细胞癌变时，ALD-A重新出现，并逐渐代替ALD-B，即所谓胚胎型同工酶重现。因此ALD-A被视为HCC的一种肿瘤标记物，对HCC诊断的阳性率达71.5%。而且，HCC分化越差，ALD-A阳性反应越强。经手术切除肿瘤或栓塞治疗后，ALD-A的浓度明显下降。ALD-A对鉴别HCC与良性肝病有一定价值。各型肝炎及肝硬化患者血清ALD-B上升，FDP/FIP正常。有报道，104例HCC患者血清FDP/FIP活力比为14.9±9.30，诊断阳性率为71.5%。而在继发性肝癌，此活力比为4.83±2.94。在良性肝肿瘤中为5.13±4.12。119例良性肝病中，仅1例FDP/FIP活力增高。对AFP阴性或低浓度阳性的HCC患者有一定的诊断价值。ALD-A与AFP联合测定，可提高对HCC的诊断阳性率。有报道，对小肝癌具有早期诊断的价值。至于HCC时ALD-A改变的机制尚无定论，主要有基因调节失控和代谢失调两种观点。

（4）碱性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）:通过聚丙烯酰胺凝胶电泳，可将血清ALP分为Ⅰ-Ⅶ带，其中ALP-Ⅰ仅见于HCC和极少数转移性肝癌，但其阳性率不高。南通医学院测定101例HCC，仅25例（24.5%）阳性，肝硬化组3.3%阳性，其他良性肝病及正常人均阴性。在AFP阴性的HCC中，有16.7%ALP-Ⅰ阳性。据认为。ALP-Ⅰ是一种癌胚蛋白，由肝癌细胞产生。

Warnock和Reisman于1969年发现一种变异的ALP，被认为是由于致癌作用而出现在血清或癌组织中的特异同工酶。在日本，变异ALP已被广泛加以研究。据报道，在HCC患者中的检出率分别为31%、14%和18%。这种酶在非HCC患者血清中亦可发现，但检出率很低。在69例其他癌肿或良性肝胆疾病中，未见阳性。尽管该酶检出率较低，但与AFP浓度及γ-GTⅡ的存在无关。在AFP低浓度或γ-GTⅡ阴性的36例HCC中，该同工酶阳性者5例。因此，变异ALP有时可以补充AFP或γ-GTⅡ检测的不足。

（5）5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ（5’-NPD-Ⅴ）:用聚丙烯酯胺凝胶电泳可将血清5’-NPD分成5或11条区带。其中仅Ⅴ、Ⅵ带见于HCC患者。国内报道5’-NPD-Ⅴ阳性率，在AFP阳性的HCC患者为84.6%-85.7%；在AFP阴性患者中为56.4%-91%。5’-NPD-Ⅴ、5’-NPD-Ⅵ合并阳性率为92.8%。5’-NPD与AFP联合检测，使肝癌的诊断率提高到94.0%-95.4%。早年报告HBsAg阳性的肝炎及肝硬化患者，5’-NPD阳性率较高。检测方法改进后，显示与HBV无关。将Ⅴ带迁移系数Rf≥0.58作为阳性判断标准，可筛选大量非肝癌病例。

肝炎、肝硬化（包括HBsAg阳性）病例，5’-NPD阳性率＜10%。手术切除肝癌后，5’-NPD-Ⅴ、5’-NPD-Ⅵ转阴。但是，5’-NPD-Ⅴ在转移性肝癌亦有72%-98%的阳性率。Tsou认为，只要肝脏有肿瘤组织，5’-NPD-Ⅴ即可呈阳性。因此，此同工酶并非为HCC所特有。

（6）M2型丙酮酸激酶同工酶（M2-PyK）:PyK共有4种同工酶:L、R、M1、M2（K）型。正常成人主要为L型，肌肉组织主要为M1型，胎肝及肝癌组织主要为M2（K）型。血清M2型PyK正常值为575.8±259.5ng/L，肝癌患者较正常增高5倍。且在小肝癌阶段即明显增高。HCC分化愈差，M2型PyK增高愈明显。陈惠黎报道的阳性率达95.2%，而肝炎、肝血管瘤与正常无显著差异。M2型PyK被认为是一种癌胚蛋白，目前能测到pg级水平。

（7）α1-抗胰蛋白酶（A1AT）:人肝癌细胞具有合成、分泌A1AT的功能。A1AT是一种急性时相反应物，当肿瘤合并坏死和炎症时，A1AT可增高。南通医学院以免疫电泳法测定A1AT，正常人＜4.0g/L，对HCC诊断特异性为93.6%，敏感性为74.7%。良性肝病有3%-12.9%阳性，肝癌患者阳性者达74.5%。在AFP阴性HCC中也有22.7%的阳性率。

用ConA亲和双向免疫电泳可显示血清A1AT糖蛋白分子的异质性。关赛芳介绍HCC峰Ⅰ百分比最高（15.53%±5.98%），良性肝病次之（9.20％±3.08%），正常人最低（2.06%±3.19%）。峰Ⅲ则相反，正常人＞良性肝病>HCC。峰Ⅰ变化可判断良、恶性肿瘤。

（8）α1-抗糜蛋白酶（A1AC）:南通医学院用糜蛋白酶饱和等量抑制试验测定，正常人A1AC值＜157（10³U/L），HCC组51%增高，而慢性肝炎、肝硬化组均降低，表明A1AC更有利于HCC与良性肝病的鉴别。A1AC诊断HCC的特异性为92.2%，敏感性为68.0%。Ordonez等用免疫过氧化物酶法，对HCC患者肝内A1AT和A1AC作了比较研究，发现33例均含免疫反应A1AC，其中仅19例A1AT阳性。良性肝病时，A1AT与A1AC均极少阳性，说明A1AC同A1AT一样可作为HCC的组织内标记。

（9）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）:Deusnier测定32例HCC患者血清AFU活性，均值为145.2±12nkat/L，明显高于对照组（51.4±4.5nkat/L）、转移性肝癌（58.9±6.4nkat/L）和肝硬化（71.3±6nkat/L）。认为AFU超过110nkat/L应考虑HCC。其诊断敏感性为75%，特异性为90%。杨甲梅等报道AFU诊断HCC的阳性率为81.2%，对AFP阴性HCC和小肝癌的阳性率分别为76.1%和70.8%。

（10）异常凝血酶原（AP）:肝脏在正常情况下合成无活性的凝血酶原前体，经辅助因子维生素Kγ-羧化后转化为活性的形式。肝细胞癌变时，合成一种γ羧基谷氨酸比正常少的异常凝血酶原。Liebman首先报道用放射免疫法检测76例不同地区、种族的HCC患者，91%AP升高（平均为900ng/ml），如以＞300ng/ml为阳性计算，阳性率为67%，慢性活动性肝炎无1例阳性。以后又有类似的陆续报道，殷正丰等报道，AP诊断HCC的阳性率为69.4%，在AFP阴性或低浓度的HCC中分别为68.8%和65.5%，与AFP联合检测，可使HCC和小肝癌的检出率分别达到84.17%与84.2%。

（11）酸性同工铁蛋白（HIF）:肝脏含丰富的铁蛋白，也是清除循环中铁蛋白的主要场所。肝病时铁蛋白从受损的肝细胞中逸出，肝脏本身处理铁蛋白的能力减退，致血清中铁蛋白浓度升高。HCC患者比良性肝病增高更明显，但两者重叠。其对HCC的诊断特异性仅50.5%。肝癌及胎肝组织中，铁蛋白含有不同于一般肝铁蛋白的酸性成分，称癌胚或酸性同工铁蛋白。HCC时的铁蛋白明显增高，显然是肝癌细胞合成HIF增多所致。因此，测定HIF更有助于诊断HCC。正常人血清HIF值为16-210mg/L，HCC有72.1%超过此值。需与HCC鉴别的其他疾病，假阳性率为10.3%。即使在AFP阴性或低浓度的HCC中，也有66.6%的阳性。瘤体直径小于5.0cm的HCC患者中，也有62.5%的阳性率。

（12）转铁蛋白受体（TFR）:TFR是肿瘤细胞中的一种跨膜糖蛋白，一种结构抗原，也是分化性抗原，分子量为94000。当肿瘤细胞大虽增殖时，细胞表面的TFR表达大大增加。华中科技大学同济医院肝病研究所用亲和组化ABC技术，检测30例包括AFP阴性患者HCC组织标本，全部阳性。同时用放射受体技术，定量测定肝癌细胞表面TFR数为22.5×10的4次方，明显高于正常的肝细胞。因此，TFR可视为HCC的标记物。

2.实时B超显像

（1）B超在HCC诊断中的意义:自从应用血清甲胎蛋白作为普查和诊断HCC的手段之后，HCC的早诊率和手术切除率有了显著的提高。但有相当一部分病例，在其疾病早期，甚至在整个疾病过程中，AFP呈低浓度阳性、甚至阴性。而且，其他一些疾病（如慢性活动性肝病）亦可使AFP增高。就HCC而言，AFP的升高也只能作为定性诊断依据而不能定位。实时B超显像的问世，使肝脏占位性病变的诊断取得了很大进展，已成为HCC（尤其是小肝癌）的临床诊断及HCC高危人群随访或普查的一种不可缺少的手段。

B超检查的意义在于:

① 确定占位性病变的存在。

② 提示或确定病灶性质。

③ 定位:根据各切面中实质性肿块与肝内外血管、胆管系统等解剖结构和空间关系，可对HCC作出定位诊断，B超定位对手术治疗特别有帮助。

④ 确定播散或转移:HCC可有结节旁（卫星征）、同叶内或其他肝叶的播散，亦可经肝内淋巴管、门静脉分支或肝静脉分支转移，门静脉主干癌栓更易确认。门脉癌栓检出率为22%-50%，肝静脉及下腔静脉内癌栓亦可检出。

（2）回声类型:回声的强弱和分布是分析回声类型的基础。

① 低回声型:病灶回声比周围肝实质为低，回声分布均匀，常见于无出血坏死的小肝细胞癌，亦可见于小的转移性肝癌和大的增生结节。

② 周围低回声型:肿瘤以低回声环即声晕（halo）征与肝实质清晰地分隔，其瘤体中心回声较周围实质稍高或等同，或高低混合，常见于小肝癌和小的转移性肝癌。

③ 高回声型:内部回声大部分（80%）较周围肝实质高，常见于小肝癌和广泛出血坏死，也见于脂肪变性的HCC、钙化的转移性肝癌和肝血管瘤。

④ 混合回声型:瘤体内部为高低回声混合的不均匀区域，常见于大肝癌和大的转移性肝癌。

（3）HCC的B超显像特征:

① HCC大小与B超表现:HCC的回声可因其大小不同而改变。小于2cm的HCC，常表现为低回声结节型；2-3cm的HCC，低回声型与周围低回声型频率相同；3-5cmHCC，则多为周围低回声型而低回声型较少；大多数直径5cm以上的HCC，为高回声型或混合回声型。

② HCC生长速度与B超表现:生长缓慢（倍增时间大于8个月）的HCC，常显示低回声型；生长较快（倍增时间小于3个月）的HCC，多为周围低回声型；生长速度中等（倍增时间3-8个月）的HCC，则二型兼备。

③ 环征（ring sign）:亦称声晕，即癌周边一清晰光滑的无回声环，当肿瘤直径超过3cm时，声环常伴侧壁声影，这些改变与包膜型HCC特有的纤维包膜密切相关。

④ 结节中结节（nodule　in　nodule）:一个结节型肿瘤偶可见包含有另一个不同回声的孤立结节，此即瘤内瘤现象，常见于膨胀性生长的HCC。其产生是由于瘤内某些癌细胞克隆在肿瘤中形成新瘤灶的缘故。

⑤ 瘤内隔（septum withinmass）:有时在HOC中可见薄的无回声隔或线状结构，它与包膜型HCC有隔形成的现象相一致，反映HCC具有产生纤维的特性，即在不同癌细胞克隆的肿瘤间形成纤维间隔。

⑥ 高回声小瘤（small　high-echo　mass）:小肝癌可表现为均匀的高回声肿块，这是由于癌组织弥漫性脂肪变性的结果。

⑦ 门静脉癌栓:HCC有向门静脉系统侵袭的倾向，B超能够识别门静脉主要分支内的癌栓，其表现为血管腔内肿瘤，检出率比CT和血管造影高。癌栓生长十分迅速，三级门静脉分支癌栓经1-6个月（平均2.9个月）即可长入一级分支。

（4）HCC的B超鉴别诊断:HCC最主要应与转移性肝癌和肝血管瘤鉴别：

① 转移性肝癌:约85%的转移性肝癌为多发结节，呈单个病灶较少，呈弥漫型者则更少。转移性肝癌形态常不规则，表现为周围低回声型或高回声型或混合回声型，其他可见群集征（clustersign），即众多小的回声结节群集或融合而成大的肿瘤，或中央无回声区anechoic　center），即在高回声区的中央有圆形无回声区，为转移癌中央液化坏死所致。

② 肝血管瘤:肝血管瘤B超表现有三种类型。高回声型:此型最为常见，以密集高回声及与周围肝实质分界清楚为特征。但需与有脂肪变性的小肝癌相鉴别。低回声型:此型较少见，表现为内部低回声伴局限高回声边缘。混合回声型:内部高回声和低回声不规则混合，其边界模糊，可能含有小血管及囊性结构。

（5）术中超声:1978年Sigel、Lane及Makunchi首先报道肝脏术中实时B超检测病灶。近年来发展迅速，其主要优点有:能测出术中未能视及与未能扪及的HCC；显示术前漏诊的癌结节；显示结节旁门静脉小分支或肝静脉内癌栓；可作为确定系统性次肝段切除术的有效工具；为术中结节穿刺活检和非切除治疗确切定位。由于术中超声使用高频探头，显示声像图较术前经皮超声更为清楚，并有利于对肝内小结节作出鉴别诊断。