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循证医学与检验

四川大学华西临床医学院    李萍  李幼平  刘关键

来源：检验医学专题网    摘自临床检验杂志    加入日期 2007-11-21

　　临床医学的研究和实践十分丰富,诊治措施、新的诊断技术和新的方法学层出不穷。由于临床患者病情的复杂性,临床研究方法学或多或少的缺陷,若干已知或末知偏差因素的干扰等,致使临床科研的成果不可避免地产生某种偏离真实性的情况。如果临床医务工作者在作医疗决策时,不加以科学的签别,采用了欠佳的研究成果,则可能对病人造成损失。

1．2 　发展　循证医学是由加拿大McMaster 医学中心在1992 年提出的一种临床培训策略。以临床流行病学创始人之一、国际著名的内科学家Dr.David Sackett 为首的一批临床流行病学家,在该医学中心率先对低年资医师进行了循证医学培训。这之后越来越多的关于循证医学实践的文章相继被发表,并建立了循证医学的杂志。1993 年国际上成立了Cochrane 协作网,广泛收集和严格评价临床研究结果,将科学的、有价值的研究证据推荐给医务工作者,以帮助实践循证医学。我国于1998 年成立了中国循证医学中心和Cochrane 中心,组织了对全国医务工作人员的培训,积极推行了循证医学在中国的开展。

1. 3 　Cochrane 协作网　Cochrane 协作网是以已故英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane(1909 - 1988) 的姓氏而命名。早在1972 年ArchieCochrane 就在其著作“Effectiveness and Efficiency  Random Reflections on Health Services”中明确指出“由于资源终将有限,因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施,”并特别强调“应用随机对照试验证据之所以重要,是因为它比其它任何证据更为可靠。”1992 年在英国国家卫生服务部(NHS) 资助下,成立了以Cochrane 姓氏命名的世界上第一个Cochrane 中心—英国Cochrane 中心,目前已发展为包括中国Cochrane 中心在内的遍布世界6 大洲的13 个中心的Cochrane 协作网(Cochrane , collaboration , CC) 。Cochrane 协作网是一个非盈利国际性学术组织,通过出版物、电子刊物即Cochrane 图书馆(Cochrane laboratory) 和国际互联网的形式制作、保存、传播和不断更新系统评价,保证提供医疗保健各领域高质量、最新的系统评价,提高医疗保健干预措施的效率,帮助人们制定遵循证据的医疗决策。

1．4 　系统评价　系统评价是一种全新的文献综合评价方法,其基本过程是以某一具体临床问题为基础,系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果,采用临床流行病学的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成(Meta-analysis) ,去粗取精,去伪存真,得出综合可靠的结论。并且要随着新的临床研究的出现进行及时更新,随时提供最新的知识和信息作为重要的决策依据,以改进临床医疗实践和指导临床研究的方向,最有效地利用有限的卫生资源为人类健康服务。在当今知识爆炸的时代,医学科学日新月异的发展和深化,全世界每年有17 000 种生物医学专著和30000 种生物医学杂志出版,并在不断增长,要求每个医务工作者都览全书是不现实的,系统评价可为医务工作者提供大量真实、可靠的医学信息。

2 　循证检验医学

2．1 　定义及研究范围　将循证医学应用于检验医学为循证检验医学。申请检验本身即为医疗决策的一部分,使用诊断实验也即为采取一种干预措施;通过实验检查,拥有了临床信息的一手资料;经过严格评价后的证据来确切反映实验室服务质量;并且,实验研究证据,特别是新的实验研究及诊断实验需要不断地更新发展。按照循证医学的理念对诊断性试验的研究,包括对诊断试验精确性和准确性的研究,实验诊断技术对治疗的效果、患者的结局和其他诊断技术的影响,以及实验诊断技术是否能改善疾病成本- 效果等五个主要内容的研究。

2．2 　为何开展循证检验医学　近十年来,诊断技术特别是实验诊断技术的迅速发展明显提高了实验室的服务质量,从而提高了疾病的诊治及预防水平。但有很多新技术的质量证据还不肯定,在科研证据和临床应用之间存在很大的脱节;一些昂贵、无效、甚至有害的诊断技术正被积极地应用和推广;资源分配战略和医疗保健制度正面临改革,另外也有批评说现在的实验诊断技术有很大的浪费和滥用,这需要证据来核实。因此,有必要以循证检验医学的理念来设计实验研究方法、评估实验诊断技术和制订实验诊断的应用指南,从而提高正确评价和应用科学信息的能力。

2．2．1 　实验检查存在的问题　①实验检查和治疗方案越来越多,实验检查的增加与治疗方案的增多直接相关,即适当的使用实验检查是控制治疗干预增加的重要策略; ②不适当的实验检查:通过对实验检查的系统评价发现,有很大比例的实验检查是不适当,甚至是不必要的,对于不适当的实验检查造成的经济损失是很明显的。优秀的实验室服务除了提供快速准确的结果之外,还需保证提供的信息对临床决策有用; ③对疾病过程认识深化及新的实验诊断技术不断发展,新的实验检查只有在充分评价其准确、可靠、有助于医疗决策,以及经济有效后才能用于医疗实践。但现实是由于被热情的制造商生产为试剂盒,以及被寻求提高诊断性能的临床医生和检验师所支持,在缺乏严格的评价之前就被积极地推向了临床应用。另外,无依据的感觉实验室过度服务或实验检查过多也阻碍了新技术的推广使用及检验医学的发展。

2．2．2 　对结果的期望　结果研究是循证医学的一个重要方面,该结果包括干预的结果、健康结果或经济结果。医疗服务提供者和病人可能对结果要求不同,病人期望得到迅速、有效的治疗,减轻症状,提高生活质量。医疗服务提供者同样也关注有效的治疗,同时关注资源的有效使用。在最佳的使用资源、减少医疗花费的前提下,不同的国家医疗服务的效率不同。结果是一连串医疗决策和行为的一个环节,正确的使用实验诊断和强调其临床应用价值,将有助于控制关键环节、提高诊断和治疗策略,从而提供病人期望的结果。

2．3 　实践循证检验医学的基本过程

2．3．1 　提出问题　根据某实验检查的技术性能、诊断性能、临床影响、经济效果等评价其有效性,占有可靠的一手资料,经过仔细分析论证后,准确地确定需解决的问题。

2．3．2 　检索有关的文献　根据提出的问题,确定有关的“关健词”,应用电子检索系统和期刊系统检索相关文献,从中找出与问题关系密切的资料,作为分析评价之用。Cochrane 图书馆是最佳的信息来源。

2．3．3 　严格评价文献,得出最佳结论　将收集到的资料,应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准从证据质量的真实性、可靠性、临床价值、适用性及经济效益等方面作出具体的评价,可采用系统评价(systematic analysis ,) 或Meta - 分析,得出确切的结论以指导临床决策。

2．4 　评价标准　即研究、评价诊断性试验的临床诊断价值,最基本的方法是确定金标准、选择合理的研究对象、估算合适的样本量、进行盲法比较。

2. 5 　证据质量的评价　循证医学是应用新近的最佳证据来指导临床实践,并非本身去创造最佳证据。为获得最佳的临床研究证据,除了研究设计外,还需应用正确的分析和评价的方法及其评价的标准,对医学研究文献或成果进行严格的评价。一般证据质量分为六级: Ⅰ级,相关随机对照试验的系统评价或Meta - 分析; Ⅱ级,至少有一个设计合理的随机对照试验; Ⅲ- 1 级,设计合理的随机对照试验; Ⅲ- 2级,非随机同期临床对照试验、队列研究、病例对照研究; Ⅲ- 3 级,历史性对照研究; Ⅳ级,专家意见。

2. 5 　卫生技术评估(health technology assessment) 系统地评价支持临床决策的卫生技术,为决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据。检验技术评估通常包括以下内容: ①技术性能,方法性能对临床应用的有效性有很大作用,如:某抗体的特异性、某方法的稳定性、生物学变异等是严格评价的参数;②诊断性能,某方法具有好的敏感性和特异性是被采用的先决条件; ③临床效应,评价该技术是否提高诊断、治疗和预防策略,得到最佳的健康服务的结果。因此,检验技术的评估包括对诊断策略、治疗策略和健康结果的评估。如评价尿微量蛋白分析的作用可早期检测糖尿病肾病,更好地治疗糖尿病和并发症,减少肾衰的发生; ④经济效益,某实验检查,虽然技术和诊断性能好,具有好的临床效应,但所需费用使病人及政府都难于接受,也降低了其实用性。

2．2．6 　常用诊断性试验的评价指标　诊断性试验是检验医学在临床实践中最主要的应用。诊断性试验评价的标准方法是对金标准诊断结果为患者和非患者,采用某种试验方法所测得其阳性和阴性结果,列入如表1 的四格表,再进行各种分析。

表1 　单个诊断性试验的四格表

    表格中的a 为真阳性数(true positive ,TP) ;b 为假阳性数(false positive FP) ; c 为假阴性数(false negative ,FN) ;d 为真阴性数(true negative ,TN) 。据此表格可计算得到诊断性试验中常用的评价指标, 如: 敏感度( sensitivity , SEN ) , 特异度(specificity , SPE) , 阳性似然比(positive likelihood ratio) ,阴性似然比( negative likelihood ratio) ,阳性预测值( positive predictive value ) , 阴性预测值(negative predictive value) ,准确度(accuracy ,ACC) ,患病率(prevalence ,PREV) 等。此外, ROC 曲线( receiver operattingcharacteristic curve) ,即受试者工作特征曲线,或又称相对工作曲线( relative operating characteristic curve) 也是目前在临床诊断性试验中常用的评价方法,主要用于正常值临界点的正确选择,以及比较两种或两种以上诊断性试验的诊断价值。在诊断性试验中若有多个独立的同类诊断性试验结果,可将其合并成sROC 曲线(summary ROC curve ,sROC) ,该法与Meta 分析方法的原理相同,故又称诊断性试验的Meta 分析。Meta 分析的目的是对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析,以达到增大样本含量,提高实验效能的目的,尤其是当多个研究结果不一致或都无统计学意义时,用Meta 分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。

2.7 　循证检验医学的应用可促进实验研究的设计、方法学和检验技术评估的规范化和科学化;通过严格地评价文献,从中获得真实可靠并有临床应用价值的最佳证据,服务于临床。反之,对于经严格评价为无效甚至有害的实验检查和诊治措施则予否定;尚难定论并有期望的实验检查或诊治措施,则需提供进一步研究的信息;制定实验检查的应用指南,如已有的糖尿病的实验诊断指南,缺血性心脏疾病的实验诊断指南,高脂血症的实验诊断指南等,应用最佳证据指导临床决策;提高检验及临床医学工作者的素质,规范其临床实践的行为。

省略了原文中的图表及图（照）片，如对本文感兴趣，请参阅《临床检验杂志》2002年S1期。