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类风湿关节炎免疫学诊断方法及其临床意义

邵晓凤  栗占国

来源：检验医学专题网      摘自 中华检验医学杂志     加入时间：2008-04-04

类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主，可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。RA的发病为抗原驱动、T淋巴细胞介导，且与遗传相关的过程。但迄今为止，RA病因和发病机制尚不完全明确，而且缺乏特异性诊断方法。

近年来，RA的免疫学诊断方法发展较快，诸如抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子抗体(APF)、抗聚丝蛋白抗体(AFA)、抗RA-33以及抗P68等自身抗体的发现，使临床对RA的诊断率显著提高。现在，这些发现已受到风湿(免疫)专科医师的关注，并被广泛应用于临床(表1)。此外，在不典型RA中，尤其是早期和老年RA患者中，这些自身抗体也具有重要的诊断意义；同时，若RA患者具有高滴度自身抗体或者抗体谱较广，往往提示病情较重，也说明这些自身抗体对临床预后评估及指导用药有很好的参考价值。现将近年新发现的这些自身抗体及其临床意义介绍如下。

类风湿关节炎血清中主要自身抗体的评价情况

一、类风湿关节炎主要自身抗体的性质及临床意义

1．隐性类风湿因子(hidden rheumatoid factor，HRF)：HRF是与自身IgG结合而活动被隐蔽的RF，常规检测IgM－RF的方法不能测出。研究发现，翠F阴性的RA患者HRF高达65％ ～75％ ，且抗体存在与疾病活动有关。国内何菁等报道，HRF在活动性RA患者中敏感度为59％，特异度为88％，提示HRF可显著提高RF的检出率。

2．APF：APF是抗人颊黏膜上皮细胞核周颗粒的抗体，主要是IsG型，可通过间接免疫荧光方法检测。APF在RA

患者中的敏感度为48．6％ ～86％，特异度为72．7%～90%。APF与AKA密切相关，绝大多数AKA阳性患者，血清APF也阳性。RA早期即可出现APF，许多RF阴性患者APF亦可为阳性，该类患者往往预后差。

3．AKA：AKA是以大鼠食管上皮为底物，用间接免疫荧光法检测到的一种抗体。AKA在RA中的阳性率为33％～73％ ，特异度为87％ ～95％。早期RA患者，甚至在确诊前数年即可出现AKA阳性。AKA阳性与RF和抗RA33／RA36抗体无关，因此该抗体可对RF阴性或抗RA33／RA36抗体阴性的RA患者提供诊断指标，且与疾病活动性及严重程度有关。

4．AFA：近年研究发现，RA患者血清中有一种抗人表皮细胞提取的聚丝蛋白(filaggrin)的抗体，即AFA。该抗体敏感度为35．9％ ～54．O％ ，特异度为93．7％，尤其对RA早期诊断很有价值。

5．CCP：人们在研究AKA、APF过程中发现，瓜氨酸是抗聚丝蛋白相关抗体识别的主要组成性抗原决定簇成分，后人工合成了抗环瓜氨酸抗体 J。ELISA法检测该抗体在RA中敏感度为41．7％ ～68．O％ ，特异度为99％。至少70％RA患者在疾病早期即可出现该抗体。

6．抗sa抗体(anti-Sa antibody)：在RA患者血清、滑液及人体正常组织，如脾和胎盘中富含抗sa抗体的靶抗原。随后Vossenaar等 研究表明，抗sa抗体主要靶抗原是瓜氨酸波形蛋白。抗sa抗体在RA中敏感度为27％～40％，在早期RA的敏感度为23．5％ ，特异度为79％～98％。抗sa抗体阳性组晨僵及关节受累较重，ESR增高，故抗sa抗体可用于早期诊断，其滴度与疾病的活动性相关。Hayem等研究表明，抗sa抗体与HLA-DRB1 0401有很强的相关性，二者同时出现提示RA 病情较严重 J。抗sa抗体与RF、AKA、APF均有相关性，但与RA33无相关性。

7．抗RA-33／36(anti-RA33／36 antibody)：抗RA-33是对Hela细胞的核蛋白产生的特异性抗体，靶抗原是相对分子质量为33 000的核酸蛋白，与hnRNP有交叉反应。抗RA-33在早期RA 中可以出现，其特异度可高达99％ ，敏感度为35．8％。抗RA-33滴度消长与病情及用药无关。通常RA33总与RA一36同时出现，而后者更具特异性。

8．ACF：研究发现，蛋白质的瓜氨酸化可能与RA的自身T淋巴细胞活化、抗体形成和炎症反应密切相关。Nielen等对ACF在早期关节炎中的诊断和预后价值进行研究，证实ACF在RA 中的敏感度(55．8％)和特异度(92．6％)与抗CCP抗体相近，而且在对RA早期诊断的敏感度高于IgM－RF，并与RA的影像学进展相关。国内赵义等报道，ACF对RA的敏感度、特异度分别为67．21％ 和84．84％ ，并与ESR、抗CCP抗体、AKA相关。

9．抗P68抗体(anti．P68 antibody)：抗P68抗体也称抗内质网免疫球蛋白结合蛋白(binding protein，Bip)抗体，是Blass等从滑膜总蛋白成分中分离出的一种与RA相关的糖蛋白成分(GPR)，相对分子质量为68 000，属于热休克蛋白HSP70家族，命名为P68。国内孙晓云等报道，该抗体在RA患者中的敏感度为67．8％ ，特异度为91．3％ ，在早期RA患者中的阳性率为54％，该抗体且与病程、RF、双手x线分期等相关。

10．抗瓜氨酸化Ⅱ型胶原抗体(anti-citmllinated collagen type II)：Ⅱ型胶原(C II)是关节内的主要蛋白成分之一。许多研究证实，Ⅱ型胶原参与RA病理过程。国内田听等研究瓜氨酸化Ⅱ型胶原结果显示，C II经瓜氨酸化后，RA血清对其敏感度从33．7％ 提高到50．3％ ，特异度从80．3％提高到90．0％ 。并且发现，瓜氨酸化的C II肽与抗CCP抗体有一定的相关性，与国外Burkhardt等 研究结果致。提示抗瓜氨酸化Ⅱ型胶原及其抗体可能在RA发病及病理过程中发挥重要作用。

11．抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体(anti-mutated citrullinated vimentin antibody，MCV)：波形蛋白经由肽酰精氨酸亚氨酶(PAD)的瓜氨酸化后蛋白结构发生变化，增加了潜在的蛋白决定簇(瓜氨酸)，与CCP抗体相比较，特异度和敏感度均提高。Bang等检测1 149例RA患者的MCV，结果显示，抗MCV抗体在RA患者的特异度为95％ ，敏感度为82％。同时，发现抗MCV抗体滴度与疾病活动性相关，因此认为在诊断准确性及预后判断上都占有优势。国内冯蕊等最近研究显示，抗MCV在RA患者中敏感度为78％，特异度为95％ ，与国外报道结果相似 。

二、类风湿关节炎自身抗体的研究及展望

RA是抗原驱动、T淋巴细胞介导的全身性自身免疫病。目前认为，感染和自身免疫反应是RA发病的中心环节，自身抗原处于RA发病的始动环节，是RA发病机制的关键，但驱动关节炎症的抗原性质尚未明确，越来越多的资料表明自身抗原在RA发病机制中起着驱动关节炎症和软骨破坏的关键作用。故自身抗体的研究和发展对RA的诊断和治疗及探索发病机制均有重要意义。

近年来，关于自身抗原的研究发展很快，不少学者通过蛋白印迹法及双向电泳等方法寻找RA发病的相关自身抗原。以双向电泳和生物质谱技术为核心的蛋白质组学研究手段，以及噬菌体展示技术已应用于RA致病机制的探索。本实验室安媛等通过对血清蛋白质差异比较，发现早期RA中髓系相关蛋白(MRP)14、MRP8、血清淀粉样蛋白(SA)A1、SAA2和泛素含量明显高于正常人，从而认为MRP14／MRP8，SAA1／SAA2和泛素可能在RA致病过程中发挥作用 。李茹等 成功构建了高质量的RA滑膜17噬菌体展示cDNA文库，为下一步RA 自身抗原的筛选奠定了基

础。目前已发现多种自身抗原通过诱导免疫反应、促进炎症发生、发展等参与RA的发病。例如，人软骨糖蛋白(HCgp)-39在RA患者的关节软骨及滑膜高表达，并与病情活动相关 ；II型胶原可诱发胶原性关节炎，并与许多细菌和病毒存在共同表位，与RA活动及侵袭性有关；聚合素(aggreean)在RA患者中降解加速，可能导致关节软骨的破坏；P68可刺激RA患者外周血及滑液T淋巴细胞增生；钙蛋白酶抑素(calpastafin)是钙蛋白酶的天然抑制剂，RA中钙蛋白酶抑素对钙蛋白酶的抑制作用减弱，从而导致软骨基质降解，最终引起关节破坏；葡萄糖6-磷酸异构酶(GPI)及GPI抗体在RA患者中高表达，RA关节软骨表面有GPI的线性沉积及GPI-抗-GPI免疫复合物沉积，关节沉淀的GPI免疫复合物可激活补体替代途径，GPI还可介导炎细胞向关节局部迁移。这些抗原研究均提示关节外抗原是启动引起特异性关节病变的机制之一。而抗瓜氨酸化蛋白抗体(ACPA)则成为最近研究的热点。有关瓜氨酸化如何打破自身耐受而发生免疫损伤的机制尚待研究，推测此过程可能与遗传因素相关，最近的研究发现瓜氨酸化的肽比非瓜氨酸肽更易与DR 分子结合，并能明显激活HLA-DRB1}0401转基因鼠的cD T淋巴细胞，从而诱发自身免疫反应 lo]。Suzuki等对日本人群的大样本病例对照研究发现，肽酰基精氨酸脱亚氨酶(PAD)Ⅳ基因上的单一核苷酸多态性与RA有显著的相关性。以上研究说明瓜氨酸化蛋白可能通过HLA-DR、PAD等遗传因素的参与介导了RA的发病。

      综上所述，新的RA相关抗原及其抗体的研究将在分子水平对认识RA的发病机制产生重要影响。